Section des assurances sociales : sanctions après un contrôle CPAM

Un contrôle de la CPAM ne se limite pas nécessairement à une demande de remboursement d’un indu. Selon les faits relevés et leur qualification, il peut également conduire à une plainte devant une juridiction spécialisée : la section des assurances sociales.

Cette juridiction intervient dans le cadre du contentieux du contrôle technique de l’Assurance maladie. Elle dispose de pouvoirs de sanction qui peuvent avoir des conséquences importantes sur l’activité d’un professionnel de santé, notamment lorsqu’une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux est prononcée.

Pour les médecins libéraux, mais également pour d’autres professionnels de santé concernés, il est donc essentiel de comprendre les suites possibles d’un contrôle d’activité, les règles de cette procédure et les moyens de défense disponibles. Cette matière relève du droit de la santé, à la croisée des règles professionnelles et du droit de la sécurité sociale.

Qu’est-ce que la section des assurances sociales ?

Une juridiction spécialisée dans le contrôle technique de l’Assurance maladie

La section des assurances sociales est une juridiction spécialisée chargée de connaître de certains manquements commis par les professionnels de santé à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux.

Son fondement juridique figure notamment à l’article L. 145-1 du Code de la sécurité sociale. Ce texte prévoit que les fautes, abus, fraudes et autres faits intéressant l’exercice professionnel peuvent être soumis à une section des assurances sociales de première instance, puis à une section compétente du conseil national de l’ordre concerné.

Elle intervient ainsi dans le cadre du contentieux du contrôle technique. Sa mission ne consiste pas simplement à vérifier si une somme a été indûment versée, mais à apprécier si le comportement professionnel reproché relève des manquements visés par les dispositions applicables.

Les médecins constituent une catégorie importante des professionnels concernés. Toutefois, le dispositif concerne également, selon les dispositions propres à chaque profession, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les pharmaciens, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues.

Une juridiction distincte de la chambre disciplinaire ordinaire

La section des assurances sociales appartient à l’organisation juridictionnelle des ordres professionnels, mais elle ne doit pas être confondue avec la chambre disciplinaire ordinaire.

La différence tient principalement à la nature des faits examinés :

• La section des assurances sociales connaît des fautes, abus et fraudes relevant du contrôle technique de la sécurité sociale, en lien avec les soins dispensés aux assurés sociaux.
• La chambre disciplinaire ordinaire examine les manquements aux obligations déontologiques du professionnel de santé, notamment au regard du code de déontologie applicable.

Une même situation peut soulever des questions relevant de ces deux domaines. Une facturation contestée peut, par exemple, révéler à la fois un problème au regard des règles de l’Assurance maladie et un éventuel manquement déontologique.

Les procédures restent néanmoins distinctes, avec des compétences et des régimes de sanctions propres. Les règles de non-cumul prévues par les textes doivent également être prises en considération lorsque les mêmes faits donnent lieu à plusieurs procédures.

Pourquoi un praticien peut-il être poursuivi après un contrôle CPAM ?

Les anomalies relevées lors du contrôle de l’activité

Un contrôle de l’activité professionnelle peut faire apparaître différentes anomalies susceptibles de conduire à une plainte devant la section des assurances sociales.

Les griefs peuvent notamment concerner :

• La facturation d’actes qui n’auraient pas été réalisés ou dont la réalisation n’est pas suffisamment justifiée.
• Des cotations qui ne respecteraient pas les règles de la nomenclature applicable.
• Des actes facturés par assimilation dans des conditions contestées.
• Des prescriptions médicales ou des prestations considérées comme injustifiées.
• Des dépassements d’honoraires susceptibles de recevoir une qualification d’abus.
• Des pratiques de facturation présentées par la caisse comme abusives ou frauduleuses.

La qualification des faits dépend toutefois de leur nature, des textes applicables et des éléments effectivement réunis au cours du contrôle. Une anomalie relevée par l’Assurance maladie ne constitue pas, à elle seule, la preuve automatique d’une faute susceptible d’être sanctionnée.

La plainte de la caisse ou du service médical

À l’issue d’un contrôle, la CPAM ou le service du contrôle médical peut estimer que certains faits justifient une saisine de la section des assurances sociales.

La plainte peut notamment être déposée par les organismes d’assurance maladie, les organismes assureurs, certains syndicats professionnels, les conseils ordinaux compétents ou les autorités et représentants du contrôle médical habilités par l’article R. 145-15 du Code de la sécurité sociale.

Le rôle du médecin-conseil est notamment important lorsque les griefs portent sur la justification médicale des actes, les prescriptions ou les conditions de prise en charge.

Il faut néanmoins éviter toute confusion : un contrôle défavorable ne déclenche pas automatiquement une procédure devant cette juridiction. La caisse peut également engager une procédure de récupération d’indu ou, lorsque les conditions légales sont réunies, une procédure de pénalité financière.

Ces différents mécanismes doivent être analysés séparément, même lorsqu’ils trouvent leur origine dans un même contrôle.

Comment se déroule la procédure devant la section des assurances sociales ?

La réception de la plainte et des griefs

La procédure débute par la saisine de la section des assurances sociales compétente. Pour les professions concernées, les règles de compétence territoriale et matérielle sont notamment précisées par les articles R. 145-16 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Le praticien mis en cause reçoit notification de la plainte et des pièces communiquées dans le cadre de la procédure. Il doit pouvoir identifier les faits qui lui sont reprochés et prendre connaissance des éléments sur lesquels repose la demande de sanction.

Cette étape est particulièrement importante. Les griefs peuvent porter sur plusieurs dossiers de patients, différentes périodes de facturation ou des actes soumis à des règles techniques distinctes.

La préparation de la défense du praticien

La procédure devant la section des assurances sociales est une procédure écrite et contradictoire. En application de l’article R. 145-25 du Code de la sécurité sociale, le praticien est invité à produire un mémoire en défense et les pièces utiles.

Le délai fixé pour cette première défense ne peut être inférieur à un mois à compter de la réception de la notification de la plainte.

La préparation du mémoire suppose notamment de :

• Reprendre chaque grief individuellement et identifier les textes invoqués.
• Vérifier les pièces produites par la caisse et leur valeur probante.
• Rassembler les justificatifs médicaux, administratifs et de facturation utiles.
• Examiner la conformité des actes aux règles de nomenclature applicables.
• Contester, lorsque cela se justifie, la réalité matérielle des faits ou leur qualification juridique.
• Vérifier les éventuelles questions de prescription et de régularité de la procédure.

Le praticien peut se faire assister ou représenter par un avocat, conformément à l’article R. 145-28 du Code de la sécurité sociale. L’intervention d’un conseil permet notamment de structurer la réponse aux griefs et de distinguer les questions médicales, administratives et juridiques.

L’audience et la décision

Après l’instruction du dossier, l’affaire est examinée lors d’une audience. Le professionnel mis en cause peut présenter ses observations et être assisté ou représenté dans les conditions prévues par les textes.

La juridiction examine les faits, les pièces communiquées et les arguments développés par les parties. Elle rend ensuite une décision motivée qui peut écarter les griefs, retenir certains manquements ou prononcer une ou plusieurs sanctions prévues par la loi.

La motivation de la décision constitue un point essentiel. Dans une décision du 13 juin 2025, n° 494132, le Conseil d’État a annulé une décision de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins en raison d’une motivation insuffisante. La juridiction devait notamment identifier les faits retenus, les dispositions méconnues et les raisons pour lesquelles certains comportements constituaient des fautes ou des abus au sens du Code de la sécurité sociale.

Quelles sanctions la section des assurances sociales peut-elle prononcer ?

Les sanctions sont principalement prévues par l’article L. 145-2 du Code de la sécurité sociale pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes. Des dispositions spécifiques existent pour les autres professions concernées.

L’avertissement et le blâme

La section des assurances sociales peut prononcer un avertissement ou un blâme. Le blâme peut être assorti d’une publication dans les conditions prévues par les textes.

Ces sanctions constituent les premières mesures prévues par le dispositif. Elles n’ont toutefois rien d’anodin, notamment au regard de leurs conséquences sur la situation ordinale du professionnel concerné.

L’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux

La juridiction peut également prononcer une interdiction temporaire ou permanente du droit de donner des soins aux assurés sociaux. Cette sanction peut être assortie d’un sursis, dans les conditions prévues par l’article L. 145-2 du Code de la sécurité sociale.

Sa portée doit être bien comprise : elle ne correspond pas à une radiation automatique du tableau de l’Ordre et ne constitue pas, par principe, une interdiction générale d’exercer la médecine.

Elle prive néanmoins le praticien du droit de dispenser des soins aux personnes relevant de l’Assurance maladie dans les conditions définies par la décision. Les conséquences professionnelles et économiques peuvent donc être importantes, en particulier pour un médecin dont l’activité repose principalement sur une patientèle assurée.

Pour les pharmaciens, les dispositions spécifiques prévoient notamment une interdiction de servir des prestations aux assurés sociaux.

Le remboursement des sommes concernées

Dans certaines situations, la section des assurances sociales peut également ordonner le remboursement du trop-perçu à l’assuré ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé.

L’article L. 145-2 vise notamment les abus d’honoraires ainsi que certains actes ou prestations réalisés dans des conditions méconnaissant les règles de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale.

Cette conséquence financière peut être prononcée même lorsqu’aucune des autres sanctions prévues par le texte n’est retenue.

Il ne faut donc pas assimiler cette mesure à une simple récupération d’indu. Il s’agit ici d’une conséquence pouvant être ordonnée dans le cadre de la procédure juridictionnelle, sur le fondement des dispositions propres au contentieux du contrôle technique.

Contrôle CPAM, indu et procédure disciplinaire : quelles différences ?

Plusieurs procédures peuvent trouver leur origine dans les mêmes constatations, sans pour autant répondre aux mêmes objectifs.

Ces procédures obéissent à des régimes juridiques distincts. Elles peuvent, selon les circonstances, être engagées parallèlement. Le règlement d’un indu ne met donc pas automatiquement fin à une procédure devant la section des assurances sociales.

De même, une procédure de récupération d’indu ne constitue pas une condition systématique à la saisine de cette juridiction.

Enfin, lorsque les mêmes faits donnent lieu à des procédures relevant de plusieurs juridictions, les règles de non-cumul et d’exécution des sanctions doivent être examinées au regard des dispositions applicables.

Les professionnels qui souhaitent approfondir les contestations portant sur les décisions de l’Assurance maladie peuvent consulter notre page consacrée au contentieux de tarification de la CPAM.

Comment contester une décision de la section des assurances sociales ?

Les voies de recours

Les décisions rendues en première instance peuvent faire l’objet d’un appel devant la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre compétent.

En application de l’article R. 145-59 du Code de la sécurité sociale, le délai d’appel est en principe de deux mois à compter de la notification de la décision. L’appel présente un caractère suspensif dans les conditions prévues par l’article R. 145-58.

La décision rendue en appel par la section des assurances sociales du conseil national peut ensuite faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’État, dans les conditions applicables à cette voie de recours.

Les modalités de recours doivent être vérifiées au regard de la profession concernée et de la décision notifiée. Une attention particulière doit être portée aux indications figurant dans la notification, afin de ne pas laisser expirer un délai de contestation.

Pourquoi la préparation de la défense est-elle importante ?

La défense ne consiste pas uniquement à répondre aux observations de la CPAM. Elle implique également de vérifier la régularité du contrôle, la cohérence des éléments retenus et la qualification juridique des faits.

La décision du Conseil d’État du 13 juin 2025, n° 494132, illustre notamment l’importance d’une motivation suffisamment précise des griefs et des sanctions. Elle rappelle que la juridiction doit expliquer pourquoi les faits retenus constituent effectivement des fautes, abus ou fraudes au sens des dispositions applicables.

Une défense structurée doit ainsi examiner chaque reproche, sans se limiter à une contestation générale du contrôle. Elle doit également prendre en compte les conséquences d’éventuelles procédures parallèles, notamment celles relatives aux indus et aux pénalités financières.

Être accompagné face à une procédure devant la section des assurances sociales

Une plainte devant la section des assurances sociales peut avoir des répercussions importantes sur l’activité d’un professionnel de santé. La nature des griefs, les pièces réunies par l’Assurance maladie et les sanctions susceptibles d’être prononcées nécessitent une analyse juridique rigoureuse.

AVIXIO Avocats intervient en droit de la santé, notamment dans les contentieux disciplinaires et les litiges opposant les professionnels de santé à l’Assurance maladie.

L’accompagnement peut porter sur l’analyse de la plainte, l’examen des pièces du contrôle, la préparation du mémoire en défense et la représentation du praticien dans le cadre de la procédure juridictionnelle.

Cette intervention s’inscrit dans une approche plus générale du contentieux disciplinaire devant les ordres professionnels, en tenant compte des particularités du contentieux du contrôle technique.

À retenir : les points essentiels sur la section des assurances sociales

• La section des assurances sociales est une juridiction spécialisée du contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale.
• Elle peut être saisie à la suite d’un contrôle de l’activité d’un professionnel de santé, mais cette saisine n’est pas automatique.
• Elle est distincte de la chambre disciplinaire ordinaire, qui examine les manquements déontologiques.
• Elle peut prononcer un avertissement, un blâme ou une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, selon les dispositions applicables.
• Dans certaines situations, elle peut également ordonner le remboursement d’un trop-perçu ou le reversement d’un trop-remboursé.
• Une procédure de récupération d’indu peut être engagée indépendamment de la procédure juridictionnelle.
• Le praticien dispose de droits de défense et de voies de recours qu’il convient d’exercer dans les conditions et délais applicables.

FAQ : les questions fréquentes sur la section des assurances sociales

La CPAM peut-elle porter plainte contre un médecin après un contrôle ?

Oui. Les organismes d’assurance maladie peuvent saisir la section des assurances sociales lorsque les faits constatés relèvent de sa compétence. Cette démarche n’est toutefois pas automatique à l’issue d’un contrôle de l’activité professionnelle.

La section des assurances sociales est-elle une juridiction disciplinaire ?

Il s’agit d’une juridiction spécialisée du contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale. Elle appartient à l’organisation juridictionnelle des ordres professionnels, mais se distingue de la chambre disciplinaire ordinaire, compétente pour les manquements déontologiques.

Un médecin peut-il être interdit de donner des soins aux assurés sociaux ?

Oui. L’article L. 145-2 du Code de la sécurité sociale prévoit une interdiction temporaire ou permanente du droit de donner des soins aux assurés sociaux, avec ou sans sursis. Cette mesure ne constitue pas automatiquement une interdiction générale d’exercer la médecine.

Une demande de remboursement d’indu empêche-t-elle une procédure devant la section des assurances sociales ?

Non. La récupération d’indu et la procédure devant la section des assurances sociales répondent à des objectifs différents. Elles peuvent être engagées parallèlement lorsque les conditions propres à chacune sont réunies.

Peut-on faire appel d’une décision de la section des assurances sociales ?

Oui. Une décision de première instance peut faire l’objet d’un appel devant la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre compétent. Le délai est en principe de deux mois à compter de la notification. La décision rendue en appel peut ensuite être contestée devant le Conseil d’État par la voie du recours en cassation.

Faut-il prendre un avocat pour se défendre devant la section des assurances sociales ?

Le professionnel de santé peut se faire assister ou représenter par un avocat, conformément à l’article R. 145-28 du Code de la sécurité sociale. Un accompagnement juridique peut notamment faciliter l’analyse des griefs, la préparation du mémoire en défense et l’examen des moyens de contestation.

AVIXIO Avocats accompagne les médecins libéraux et les professionnels de santé dans les litiges liés aux contrôles de la CPAM, aux procédures devant la section des assurances sociales et aux contentieux de l’Assurance maladie, sur Bordeaux, le Bassin d’Arcachon et dans toute la France grâce aux consultations en visioconférence et à la dématérialisation des procédures. Il est possible de prendre rendez-vous en ligne.