Dans le cadre de son contrôle, la CPAM peut engager diverses procédures à l’encontre des professionnels de santé et établissements de santé visant à sanctionner le non-respect des règles prescrites par le code de la sécurité sociale. Parmi elles, existe la procédure de paiement de pénalité financière.
Les situations susceptibles de justifier une pénalité financière
Une pénalité financière peut être prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (CPAM) à l’encontre d’un établissement ou d’un professionnel de santé (article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale). Cette sanction est prévue dans plusieurs cas (articles R. 147-8 et R.147-9 du code de la sécurité sociale) tels que :
- Le non-respect des règles de tarification entrainant une demande ou un versement indu d’une prestation par l’organisme d’assurance maladie. De même, lorsqu’elle a pour effet de faire obstacle à un contrôle de l’organisme d’assurance maladie ;
- La situation de « récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable ». Il s’agit là d’une autre mesure de contrôle qui permet à l’assurance maladie de contrôler le nombre d’actes établis par le professionnel de santé ;
- En cas de non-respect des objectifs de réduction des prescriptions ou réalisations par le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation.
Dans certaines situations, si le professionnel ou l’établissement de santé démontre sa bonne foi, ce dernier pourrait échapper à la pénalité.
La procédure
Dans le cadre de la procédure de pénalité financière, le professionnel de santé est destinataire d’une notification lui précisant les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue. Par ailleurs, cette notification doit indiquer que la personne concernée dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendue ou pour présenter des observations écrites si elle le souhaite.
La deuxième chambre civile de la Cour de cassation a, très récemment, rappelé à ce sujet que « le droit du professionnel à être entendu, préalablement au prononcée de la sanction envisagée contre lui, constitue une formalité substantielle dont l’inobservation entraîne la nullité de la procédure de sanction »[2]. Cette décision rappelle donc la nécessité pour la CPAM de faire droit à la demande du professionnel de santé d’être entendu et ce, même si des observations écrites ont déjà été produites dans le même délai.
L’avocat peut ainsi jouer un rôle en sollicitant, pour le professionnel de santé, l’entretien auquel il pourra lui aussi assister, ou bien en rédigeant les observations à faire valoir.
De plus, à l’expiration de ce délai d’un mois, la sanction administrative peut être prise par le directeur de l’organisme (avec ou sans avis préalable d’une commission de pénalité financière en fonction des caractéristiques de l’affaire).
La sanction administrative est alors notifiée à la personne concernée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie. La décision doit être motivée, préciser les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue. Cette décision peut être contestée devant le tribunal judiciaire.
[1] Définition du Lexique des termes juridiques, Dalloz, 2024-2025
